Zdravotní pojišťovny: nutná podmínka fungování českého zdravotnictví

Průměrný Čech utratí za léčbu, kterou nehradí zdravotní pojišťovny, ročně 3 300 korun. To jsou poslední údaje Českého statistického úřadu. Tu větší část léčby pacientů hradí zdravotní pojišťovny.

Podle průzkumu VZP z počátku letošního roku se částka, kterou zdravotní pojišťovny vydají za jednoho pojištěnce, pohybuje kolem 25 tisíc korun za rok.

Pojďme se tedy podívat na byznys českých zdravotních pojišťoven.

Od 29 k sedmi pojišťovnám

Od vzniku České republiky v roce 1993 u nás působilo celkem 29 zdravotních pojišťoven. V současnosti se jejich počet snížil na sedm.

Jedná se o Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR (VZP, kód 111) a dále o těchto šest zaměstnaneckých pojišťoven: Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra ČR (211), Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu (205), Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207), Vojenskou zdravotní pojišťovnu ČR (201), Revírní bratrskou pokladnu, zdravotní pojišťovnu (213), Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda (209).

Jedná se o samostatné právní subjekty, jejichž úkolem je provádět veřejné zdravotní pojištění. Přestože se jedná o velmi rozsáhlou činnost, v podstatě jde především o výběr pojistného od pojištěnců a následné hrazení zdravotní péče poskytovatelům zdravotních služeb, jako jsou nemocnice, praktičtí lékaři a podobně.

V rámci zdravotního pojištění má pojištěnec právo si vybrat jednu z těchto sedmi zdravotních pojišťoven. Změnu zdravotní pojišťovny je možné provést jednou za 12 měsíců.

TABULKA: Srovnání zdravotních pojišťoven v Česku

Zdroj: MZ ČR, zdravotní pojišťovny

Nejvíce pojištěnců má dle aktuálních informací z roku 2016 Všeobecná zdravotní pojišťovna, a to téměř šest milionů lidí. Z tabulky je patrné, že oproti ostatním pojišťovnám, ačkoli ty poskytují starší data, je to mnohdy více než pětinásobek.

Zajímavý je také podíl pojištěnců, za které hradí zdravotní pojištění stát. V průměru jde o zhruba 57 procent pojištěnců.

Jedná se především o nezaopatřené děti, lidi pobírající penzi (důchod), ale také o příjemce rodičovského příspěvku, ženy na mateřské nebo osoby na rodičovské dovolené, osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství a další.

Hospodaření neboli rozpočet

Hospodaření zdravotních pojišťoven se v každém konkrétním kalendářním roce řídí zdravotně pojistným plánem (ZPP), což je jakýsi rozpočet.

Zdravotní pojišťovny jej sestavují v návaznosti na termíny stanovené pro předkládání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu a následně dávají Ministerstvu zdravotnictví k posouzení a Ministerstvu financí ke schválení.

Tento návrh obsahuje plán příjmů a výdajů dané pojišťovny, předpokládaný vývoj struktury pojištěnců, údaje o rozsahu hrazených služeb a další záznamy týkající se provozu pojišťovny a veřejného zdravotního pojištění.

TABULKA: Finanční výsledky zdravotních pojišťoven

Zdroj: zdravotní pojišťovny

Systém v deficitu

Vývoj příjmů a výdajů systému zdravotního pojištění od roku 2009, respektive po světové finanční krizi ukazuje, že až do roku 2013 byl systém v deficitu.

Naštěstí byly k dispozici rezervy vytvořené před rokem 2009 a po nastartování hospodářského růstu se systém zvolna dostal do přebytku, který byl nakonec loni zhruba šest miliard korun.

GRAF: Vývoj příjmů a výdajů systému veřejného zdravotního pojištění

Do budoucna lze vzhledem k hospodářskému cyklu opět očekávat deficitní hospodaření systému. Odpovídá tomu i prognóza Svazu zdravotních pojišťoven ČR, dle které v roce 2018 systém sklouzne do deficitu ve výši okolo tří miliard korun.

Systém totiž i nadále zůstává zranitelný vůči vnějším negativním šokům, jako je například návrat byť jen mírné recese.

Finance díky fondům

Samotné hospodaření zdravotních pojišťoven je založeno na fondovém principu, kdy jsou jejich jednotlivé činnosti financovány přesně určenými finančními prostředky z jednotlivých fondů. Jedná se o tyto čtyři hlavní fondy:

1. Základní fond zdravotního pojištění – je nejdůležitějším fondem zdravotní pojišťovny a primárně slouží k úhradě poskytnutých hrazených zdravotních služeb pojištěncům.
   Směřují do něj všechny povinně odvedené částky ze zdravotního pojištění po jejich přerozdělení a dále některé další finanční prostředky, jako jsou například prostředky z titulu náhrady škody, část vyměřených penále, pokut a podobně.
   Část prostředků z něj se také ve výši určené právními předpisy přiděluje do ostatních fondů.TABULKA: Srovnání tvorby základního fondu u zdravotních pojišťoven
   Zdroj: zdravotní pojišťovny

   ---

2. Provozní fond – tento fond se používá k úhradě nákladů na činnost pojišťovny, jako jsou například osobní náklady, běžný hmotný a nehmotný majetek a podobně.
   Hlavním zdrojem příjmů provozního fondu jsou příděly ze základního fondu. Ty v průměru činí v současnosti něco málo přes tři procenta příjmů základního fondu. Přitom v ostatních evropských zemích je to často více, např. podle dat z roku 2014 je to v Německu 6,8 %, v Belgii 4,5 % a na Slovensku 3,5 %.
3. Fond prevence – jedná se o dobrovolný fond, ze kterého lze nad rámec zdravotní péče, na niž má pojištěnec nárok na základě zákona, hradit také zdravotní služby, u nichž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt a které jsou poskytovány pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím či hrozícím onemocněním.
   Tento fond tak umožňuje částečnou konkurenci zdravotních pojišťoven.
4. Rezervní fond – jeho název napovídá, že slouží jako rezerva ke krytí schodků základního fondu a ke krytí hrazených služeb v případech výskytu hromadných onemocnění a přírodních katastrof. Je tvořen povinnými příděly ze základního fondu.

Dalšími fondy jsou sociální fond, fond majetku a fond reprodukce majetku.

Klíčová role

Závěrem je nutno podotknout, že činnost zdravotních pojišťoven a jejich role v systému zdravotnictví jsou klíčové. Určitou chybou i více než 25 let od zavedení systému veřejného zdravotního pojištění je, že jejich role není zcela přesně definována.

To je však do jisté míry dáno i silně regulovaným prostředím. I proto často zdravotní pojišťovny čelí debatě o legitimitě své existence…

MOHLO BY VÁS TAKÉ ZAJÍMAT: Věčná otázka českého zdravotnictví: privatizovat, nebo ne?