Jaderná havárie v Černobylu. Selhal pouze lidský faktor?

Čím jiným začít seriál o jaderných nehodách než Černobylem, od jehož havárie letos uplynulo 33 let. Ale nezůstaneme jen u něj.

Začněme obecněji. Jaderné elektrárny jsou komplikované „továrny“ kombinující chemický, strojírenský, elektrický a jaderný průmysl. Proto i nehody mohou nastat ve všech těchto oblastech.

Existuje mezinárodní stupnice závažnosti jaderných havárií INES, která na škále od 0 do 7 vystihuje efekty na obyvatelstvo, životní prostředí a techniku. Černobyl je spolu s Fukušimou jediným zástupcem nejtěžší havárie stupně 7.

Jako ve všech oblastech se lidé i dotčené oblasti průmyslu z nehod učí. Příkladů máme mnoho.

Například po požáru jaderné elektrárny v Browns Ferry (USA, před zavedením stupnice INES) v roce 1975 byly zpřísněny požární předpisy jaderných elektráren.

Po roztavení paliva v jaderném reaktoru v roce 1979 v Three Mile Island 2 (USA – INES 5) byly zjednodušeny řídicí systémy elektráren.

A po výbuchu reaktoru v roce 1986 v Černobylu (SSSR – INES 7) se zdůraznila role ochranné obálky a kultury bezpečnosti. A v dalších příkladech bychom mohli pokračovat, ale pro ukázku postačí zmíněné tři.

Lidský faktor

To jsou ale vše známé věci. V tomto seriálu se více zaměříme na lidský faktor, který je za každou nehodou, tedy i těmi jadernými.

Bezpečnost (i jaderná) stojí na třech pilířích: lidský faktor (L), technika (T) a organizace (O). A všechny jsou jako podmínky bezpečnosti nutné (nikoliv jen postačující). Pokud se sejdou chyby ve všech oblastech, je to kombinace jistě smrtící.

Učme se od letců

Když letíme k moři, pilotům věříme. Už přes pět let v ČR pořádáme pro jaderné experty z celého světa semináře s piloty z německé letecké společnosti Lufthansa, jak komunikovat a řídit projekty s vysokým rizikem.

A je jedno, jestli jde o let letadla, jaderný reaktor, nebo třeba operaci srdce – všude mohou umírat (a také umírají) lidé.

Letadla padají, lidé při tom umírají, ale letecký průmysl umí s takovými podmínkami pracovat. Nemluvě o tom, že lidé (a tedy i většina z nás) poletí letadlem zase.

Zde se může jaderný sektor učit (všude, tedy i ten náš).

Kvarteto lidských chyb

Lidský faktor (L) může obecně selhat ze čtyř důvodů, pojďme se na ně podívat blíže.

L1/ Úmyslná chyba

Například někdo falšuje měření či dokumenty o kontrole nebo záměrně ničí prvky elektrárny. Taková „vada“ v systému má jediné řešení – propustit, popřípadě odsoudit a pochopitelně odstranit vadný element. Nejaderným příkladem jsou třeba nehody unesených letadel 11. září 2001 v New Yorku s 2 996 mrtvými.

L2/ Neúmyslná chyba

To je známý klasický šlendrián. Například nedbalý či líný jaderný inspektor místo kontrol dokumentů a systémů raději chodí do elektrárenské kantýny a roky přehlíží chyby. Taková „vada“ systému má také jasné a jednoduché řešení – zlepšit práci a řízení takového pracovníka, aby byl motivovaný pracovat správně (a nebyl líný). Nejaderným příkladem je srážka dvou letadel na Tenerife s 583 mrtvými.

L3/ Chyba vinou nedostatku schopností a školení

Certifikace a zkoušky mají zajistit potřebnou úroveň znalostí pro práci se složitými systémy (žádný učený z nebe nespadl).
Aktuálním příkladem dnes jsou dvě nehody Boeingu 737 MAX, kdy piloti nevěděli, jak systém MCAS funguje, a tak i s letadly a cestujícími spadli (189 a 157 mrtvých). Není překvapení, že poměrně jednoduchým řešením je poskytnutí patřičných znalostí personálu (nebo nepoužívání tak složitého systému).

L4/ Indispozice

Infarkt, mozková příhoda, sršeň v kokpitu. Možností, které mohou vyřadit klíčového pracovníka z činnosti, je mnoho. I zde je řešení poměrně snadné – zdvojení klíčových pozic. Třeba piloti jsou vždy v dopravním letadle alespoň dva. Příkladem této nehody je indispozice kapitána a 60 mrtvých v letu TAROM 371.

Černobyl – mimo lidské chyby L4 nastalo vše

O technických příčinách havárie Černobylu bylo napsáno mnoho a nemá cenu se zde opakovat.

Místo nedávného seriálu o Černobylu (který nebyl vůbec špatný) od HBO vždy studentům doporučuji dokument Discovery Channelu z roku 2004 s názvem Zero Hour.

Je v něm velmi dobře popsaná role Anatolije Ďatlova. Ten už před Černobylem zažil nehodu jaderného reaktoru na jaderné ponorce a jeho syn umřel na leukemii. Dnešním pohledem by velmi pravděpodobně neprošel psychologickými testy.

Z hlediska chyb lidského faktoru je to celá studnice inspirace. V černobylském čtvrtém RBMK reaktoru se chybná rozhodnutí právě zástupce hlavního inženýra Ďatlova (L1 a L2) spojila se zatajovanou charakteristikou řídicích tyčí (T a O), tlakem organizace na provedení testů v nevhodnou dobu (O) a neškolenou směnou pracovníků (O a L3), která „experiment“ vůbec neměla dělat.

Sám „experiment“ s odpojením bezpečnostních systémů ECCS neměl být vůbec proveden (L1 a O), i když ho nařídil hlavní inženýr Nikolaj Fomin. A nade vším stála špatná komunikace.

Když jsme u Černobylu, Ďatlov se svým arogantním stylem řízení nedal podřízeným mnoho možností katastrofu odvrátit. Vedoucí směny Alexander Akimov chtěl reaktor odstavit, ale Ďatlov mu nedal včas šanci. Pak už bylo pozdě. Ironií osudu je, že Akimov na nemoc z ozáření umřel, Ďatlov a Fomin vyvázli.

Ovšem sám Ďatlov od sovětských nadřízených mnoho šancí „experiment“ zrušit také neměl – plán se za socialismu musel plnit (O), respektive se musel překračovat.

VÍCE K TÉMATU: 

Černobyl na steroidech aneb tři detaily, které odborníka na seriálovém hitu mrzí

Co se skrývá pod jadernou zkratkou SMR? Samá Marná Rozhodnutí…

Z jaderného experimentování s palivem v Temelíně čiší průšvih za miliardy

Fyziku ošidit nelze

Je také nesmysl svádět vinu za nehody na fyziku či přírodu. A to i zde. Fyzikální zákony fungují pro všechny, chytrý konstruktér je zahrne do návrhu a procedur (L, T, O). Klasickým příkladem je kladný dutinový koeficient reaktivity pro RBMK reaktory. Mnozí papouškují, že tento koeficient vedl k nehodě v Černobylu. Nevedl. Byl přítomen, ale nevedl.

Respektive v LaP („manuál“ provozu reaktoru) pro RBMK bylo jasně uvedeno, ve kterých režimech nízkého výkonu se reaktor nemá provozovat, ale obsluha v této zakázané oblasti reaktor stejně provozovala (L1).

Podobnou charakteristiku dutinového koeficientu vykazují například kanadské reaktory CANDU, ale jsou navrženy tak, aby se s nimi dalo pracovat (a patří k nejbezpečnějším na světě).

Pokud bych byl hodně jízlivý: jsem schopen při nestandardním zavážení paliva (a při porušení několika LaP předpisů) u našich VVER reaktorů také dosáhnout kladného dutinového koeficientu reaktivity i přes to, že na to nejsou navrženy.

Ale pokud se takto pomatu a budu to dělat, je to jasná chyba L1 a měli by vůči mně (spolupracovníci či odpovědné orgány) okamžitě zasáhnout.

Zajímavé, že stejná špatná logika se neuplatňuje ohledně tzv. xenonové otravy, která byla v černobylském reaktoru RBMK také přítomna (ale též nevedla k havárii). Tato otrava totiž je přítomna ve všech reaktorech v běžných režimech, takže by pak papoušci nemohli svést nehodu pouze na typ RBMK a tvářit se, že třeba u VVER tomu tak není.

Další Černobyl nehrozí

O Černobylu toho bylo napsáno (či natočeno) už hodně, přesto šlo o jediný (jakkoli tragický) případ. O Rusech i jejich jaderné energetice si také můžeme myslet, co chceme, ale hloupí rozhodně nejsou.

Dodnes je v Rusku v provozu třináct RBMK reaktorů (ano: s jiným obohacením, s přidaným erbiem v palivu a s jinými řídicími tyčemi), které ale provozují bezpečně. Bez Ďatlovů a Fominů. Poučili se, poučme se s nimi.

Ve druhém díle seriálu o jaderných nehodách se podíváme na „domácí půdu“ do Jaslovských Bohunic.